2016:闭环/自动化胰岛素输送的关键之年
是的
亚当·布朗(Adam Brown)和布莱恩·莱文(Brian Levine)著
预计2019年将有六个系统，外加一个常见问题解答！哪个系统适合我？
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当JDRF启动人工胰腺工程2006年，使用标准胰岛素泵、CGM和控制算法实现胰岛素自动输送的想法似乎出现了疯狂的对很多病人来说。早在21世纪初，研究人员就认为这是可以做到的，但存在许多障碍。CGM传感器被认为不够精确。算法不成熟且未经测试。实验在严格控制的研究中心进行，远离现实生活。胰岛素被认为太慢了。FDA也没有明确的途径将实际产品推向市场。
但在十年里很多事情都会改变，2016年是关键的一年。
9月份FDA批准第一个混合闭环系统，用于自动胰岛素输送，以降低胰岛素的高低：美敦力的最小670G系统，包括最新的Guardian Sensor 3 CGM。这一里程碑式的批准是在美国食品和药物管理局（FDA）出人意料地快了三个月的审查之后，而在美敦力（Medtronic）刚刚四个月之后万博app全站端1.27报道积极的数据三个月的家庭研究。670G将于2017年春季在美国推出，预计将于2017年夏季在一些地区获得国际批准。
今年还包括计划在未来几年内推出系统的至少五家其他公司的关键更新，包括Tandem（预计在2017年底和2018年推出）、Bigfoot Biomedical（2017年年中的关键研究）、Beta Bionics（2017年下半年仅胰岛素关键研究）、Animas（预计于2018年末/2019年初发布）和Insulat（预计于2019年末发布）。我们将按照上市时间的顺序，在下面详细介绍所有这些系统。
同时，估计全球有超过100名糖尿病患者他们已经建立了自己的DIY (DIY)自动胰岛素输送系统，记录了估计几十万个真实世界的“循环小时”。现在开源社区有多个DIY系统，包括OpenAPS,循环和AndroidAPS.2017年初，我们将在Loop上进行试驾，Adam一夜之间发现这非常有用。
“闭环”领域始于学术研究领域。一个快速的文献检索显示，2004年发表的研究约有20项，今年加速6倍，超过120项(见图表)。
我们现在对自动化胰岛素输送的混合闭环系统有了一个很好的想法：
大多数早晨醒来时血糖都达到目标值（例如120毫克/分升）。
更多的时间在范围内，更少的时间花在极端的高血糖和低血糖在白天，尤其是晚上。
对于一些血糖变异性较小（上下波动）的用户，A1c的改善。
更少的糖尿病困扰和更安心的许多使用者，特别是一夜之间，尤其是父母。
改善了许多用户的睡眠质量。
糖尿病患者要想从所有这些研究中获益，制造商必须将研究纳入产品，申请监管批准，然后生产和销售。2016年，我们看到了这方面的重要进展，最初由学术界开发的三种算法(弗吉尼亚大学的DiAs、马萨诸塞州综合大学/波士顿大学的仿生胰腺和加州大学圣巴巴拉分校/哈佛大学)跨越鸿沟，进入了公司(Tandem、Beta Bionics和Insulet)，现在计划将它们推向市场。最终的结果是，在接下来的几年里将会有许多选择。许多倡导组织，包括JDRF，正在非常努力地在获取和成本方面工作——如果人们负担不起这些系统，它们就不会真正“可用”。
谩骂自2006年以来，我们一直密切关注这一领域，2017年，当我们坐在real products的门口时，我们必须感谢许多机构和人士的富有远见的领导，包括赫尔姆斯利慈善信托和受托人David Panzirer先生、JDRF和首席使命官Aaron Kowalski博士以及Jeffrey Brewer先生（前JDRF首席执行官，现任Bigfoot生物医学首席执行官，也是我们认识的第一位大力推动这方面更多研究的人）。我们还感谢数百名不屈不挠的研究人员和数千名参与临床试验的糖尿病患者。没有JDRF、赫尔姆斯利慈善信托基金、NIH和其他机构的资助，任何一项重要研究都不可能进行，所有这些机构都在推进胰岛素自动输送方面发挥了关键作用。Indeed，2016年非常关键，因为这些组织在十多年前就相信这项技术，即使它还远没有准备好进入黄金时间。
当我们为这些第一批令人兴奋的产品做准备时，糖尿病患者出现了许多问题和担忧:
“这些系统的成本是多少?”如前所述，访问至关重要，必须证明其价值。
“我该怎么办?”和其他大采购一样，这取决于你想要什么。
“这些系统真的是‘自动化’吗?”不，他们仍然需要治疗和人工注射胰岛素。
更多的问题和详细的答案在下面常见问题解答!
自动胰岛素输送不会适用于所有1型糖尿病患者，当然也不会在一开始就适用——我们一直听说它不能治愈。这是真的，尽管数据清楚地表明它会改善血糖水平许多更少的高峰和低谷——以及许多用户的生活质量，包括A1C高或低的用户。
更重要的是，这些设备还可以拯救生命。糖尿病的一个不为人知的大故事是一夜之间死于低血糖症（所谓的“卧床死亡”）。关于“卧床死亡”发生的频率没有统计数字，但我们从医疗保健提供者那里听说这一情况仍然发生在2016年——我们的印象是，仅在美国一年就有几十起病例。我们在过去十年中看到的进展——特别是CGM和现在的胰岛素自动输送——有望帮助消除这些悲剧事件。“卧床死亡”永远不会发生，如果有正确的技术和途径，糖尿病患者也不会因为严重低血糖或DKA而去急诊室。通过正确的管理和使用正确的技术，所有这些事件都是可以避免的。
怀疑论者会注意到，泵和CGM已经存在多年了，在美国1型糖尿病患者中，它们仍然分别只有约30%和10-15%的人使用。考虑到这一点，自动胰岛素输送不可能改变糖尿病护理，除非它能惠及比泵和CGM过去多得多的人。也许自动胰岛素输送将是这两种技术一直在等待的杀手级应用程序！希望这些新的自动化系统能够负担得起，带来更大的效益与麻烦的比例，并且更容易处方和教学。实现所有这些目标是一项艰巨的任务，但2016年在该领域取得了许多进展，并获得了大量资金。
继续往下读，深入了解这些系统和常见的问题。点击一个问题可以直接跳转到它的答案。
目录
一、玩家、产品和时间——按预期发布时间的时间顺序列出
二,。常见问题
一、运动员
(按照关键研究或发布时间的顺序，以已分享的为准)
带Guardian传感器3的Medtronic Minimum 670G混合闭环系统
时间：FDA批准了670G2016年9月. 预计2017年春季在美国上市，预计2017年夏季在某些地区获得国际批准（无国际上市时间）。介绍了最小670G在家关键试验的数据6月.
它将做什么：每五分钟调整一次基础胰岛素输送量（基于CGM值），使血糖水平达到120 mg/dl。如果血糖开始趋向高，系统可能会输送更多的基础胰岛素，以防止或限制高血糖。如果血糖开始下降，它可能会释放更少的基础胰岛素来预防或限制低血糖。活动期间，可将目标值临时提高至150 mg/dl。阅读更多背景资料在这里.显著特点：在关键性试验的124人中，80%的人选择通过FDA的继续访问计划继续使用该设备，这是早期采用者的信任投票。最小670G将是市场上第一个混合闭环系统，并且基于论关键数据他擅长隔夜控制。新的Guardian Sensor 3是更准确比美敦力之前在美国的Enlite CGM还要多。泵是防水的，系统还包括一个无线Assensia Contour Next meter。
请记住:670G只被批准用于14岁及以上的1型糖尿病患者，不能用于7岁以下和每天胰岛素摄入少于8单位的患者。它不会与智能手机通信启动(例如，远程监控或查看系统状态/数据在手机上)，不会发出自动修正药丸，目标血糖不能改变。
它将做什么：每五分钟调整一次基础胰岛素输送量（基于CGM值），使血糖水平达到120 mg/dl。如果血糖开始趋向高，系统可能会输送更多的基础胰岛素，以防止或限制高血糖。如果血糖开始下降，它可能会释放更少的基础胰岛素来预防或限制低血糖。活动期间，可将目标值临时提高至150 mg/dl。阅读更多背景资料串联预测低葡萄糖悬浮(PLGS)和混合闭环
时间：PLGS系统的关键试验预计将于2017年初进行，预计将于2017年底启动。混合闭环系统将于2017年进入关键试验阶段，预计2018年上市。
它看起来像什么：这两种系统都将使用Tandem公司的新型t:slim X2泵，包括内置的控制算法，并与Dexcom CGM进行通信。t:slim X2与即将到来的Dexcom G5集成(见图)将作为PLGS系统的先驱。系统承诺做什么:PLGS系统将自动调整胰岛素输送，以尽量减少低血糖的发生和持续时间。第二代混合闭环系统将添加TypeZero的treat-to-target算法和Dexcom的G6 CGM，实现胰岛素输送的自动化，以最小化胰岛素的高低。请参阅Tandem最近发布的管道页面在这里为更多的细节。
显著特点：t:slim X2配备了蓝牙，可实现智能手机数据查看/远程监控。Tandem的设备更新程序也可与t:slim X2配合使用，这意味着可以从家中进行远程软件更新–例如，用户可以下载未来的闭环算法，而无需全新的泵。混合闭环系统我将执行自动校正丸，进一步降低仅基础系统的高点。
它看起来像什么：这两种系统都将使用Tandem公司的新型t:slim X2泵，包括内置的控制算法，并与Dexcom CGM进行通信。t:slim X2与即将到来的Dexcom G5集成(见图)将作为PLGS系统的先驱。Bigfoot生物医学Smartloop自动胰岛素输送服务
时间：Bigfoot于7月开始了第一次临床试验，关键试验将于2017年年中开始，随后于2018年初提交FDA。
它看起来像什么：该服务包括:一个管状胰岛素泵，没有屏幕或按钮和嵌入式闭环控制算法;CGM Dexcom公司将;还有一个智能手机应用程序，可以查看系统状态，发出就餐提醒，并与云通信。该系统承诺做什么:目前还没有公布控制算法的细节，但我们知道它将调整胰岛素输送，以减少胰岛素的高位和低位。如果手机不在范围内，系统将保持在闭环中，因为泵包含算法并直接与CGM通话。
显著特点：Bigfoot设想了一种订阅模式，用户可以通过一个处方和一个月费访问整个系统。“大脚”也是即将推出的唯一一款允许用户通过自己的智能手机发出“bolus”命令(“吃饭通知”)的系统。使用者将不需要计算碳水化合物的数量，相反，只需要宣布要吃饭了。这款应用的用户界面更加温暖，与大多数医疗设备截然不同:“你好，Sunshine。早餐是什么?”
它看起来像什么：该服务包括:一个管状胰岛素泵，没有屏幕或按钮和嵌入式闭环控制算法;CGM Dexcom公司将;还有一个智能手机应用程序，可以查看系统状态，发出就餐提醒，并与云通信。贝塔仿生肠梗阻仿生胰腺（仅胰岛素和胰岛素+胰高血糖素）
时间：iLet的一项仅用于胰岛素的关键试验预计将于2017年下半年开始，预计将于2018年年中提交给FDA。一项胰岛素+胰高血糖素关键试验预计将于2018年上半年进行，但FDA提交时间仍有待确定。
它看起来像什么：第三代触摸屏iLet泵，结合了闭环控制算法，并与Dexcom G5 CGM通信。该泵有两个独立的腔体，一个用于胰岛素，一个用于胰高血糖素，可以在纯胰岛素和胰岛素+胰高血糖素模式下工作。该系统承诺做什么:纯胰岛素iLet将自动调整胰岛素输送以达到用户可定制的血糖指标(例如，100mg /dl, 130mg /dl等)。双激素版本将增加胰高血糖素，为低血糖带来额外的保护;更严格的控制而不增加低血糖;和更少的预期糖尿病管理负担和更大的自发性用户。胰岛素+胰高血糖素的版本将使用一个定制的输液器，该输液器配有并排的导管，使激素分别流动。
显著特点：膳食公告将是可选的（仅在胰岛素模式和胰岛素+胰高血糖素模式下）。iLet是唯一一个即将推出的系统计划包括胰高血糖素，这是预期在预填充盒带。该控制算法具有很强的自适应性，只需体重即可启动，与其他系统相比，具有显著的训练和设置优势。在某些市场上，除了手动填充选项外，Beta仿生公司还将配备预填充胰岛素筒。智能手机应用程序也在考虑之中。有了胰高血糖素，肠梗阻还将允许“G-爆发”，使一团胰高血糖素能够快速升高血糖（例如，在游泳和与系统断开连接之前）。
请记住:贝塔仿生学的初始系统将仅为胰岛素。在他们的双激素关键试验中，胰高血糖素的慢性暴露期将是必要的，这使得该研究比单纯胰岛素试验更长。目前还没有稳定的液体胰高血糖素被批准，尽管有几个还在试验中。
它看起来像什么：第三代触摸屏iLet泵，结合了闭环控制算法，并与Dexcom G5 CGM通信。该泵有两个独立的腔体，一个用于胰岛素，一个用于胰高血糖素，可以在纯胰岛素和胰岛素+胰高血糖素模式下工作。动物低血糖高血糖最小化
时间：预计将于2018年底/ 2019年初启动。阿尼玛斯仍在与FDA合作，计划一项关键的试验。
它看起来像什么：这是一种内置于Animas泵中的控制算法，可与Dexcom CGM对话。阿尼马斯在一次商业更新中展示了下图5月尽管从那时起，产品可能已经发生了变化。该系统承诺做什么:它将调整胰岛素输送，使胰岛素的高峰和低谷都最小化。
显著特点：这项关键的试验预计将包括两岁的儿童。
它看起来像什么：这是一种内置于Animas泵中的控制算法，可与Dexcom CGM对话。阿尼马斯在一次商业更新中展示了下图Insulet Omnipod地平线
时间：预计将于2019年底启动，随后将在2018年底至2019年初进行关键试验。第一个临床可行性研究已经完成;另一项针对儿科使用者的研究正在进行中。
它看起来像什么：它包括:Omnipod无管贴片泵直接佩戴在身体上，具有集成的控制算法;CGM Dexcom公司将;以及蓝牙无线Dash手持PDM(一款关闭手机、锁定的安卓手机)。手持设备还将与智能手机应用程序对话，以显示关键数据，并允许护理人员远程监控。该系统承诺做什么:混合闭环系统将调节基础胰岛素输送。用户仍将被期望提供修正药丸和膳食公告。
显著特点：Omnipod是唯一的无管泵。混合闭环算法将嵌入到吊舱本身，这意味着当手持设备超出范围时，用户可以保持在闭环状态。儿科批准是Insulet的主要优先事项。
请记住:用户将不得不使用Dash手持PDM来发放药丸并与系统进行交互，不过随着时间的推移，智能手机应用程序可能会具备这一功能。
它看起来像什么：它包括:Omnipod无管贴片泵直接佩戴在身体上，具有集成的控制算法;CGM Dexcom公司将;以及蓝牙无线Dash手持PDM(一款关闭手机、锁定的安卓手机)。手持设备还将与智能手机应用程序对话，以显示关键数据，并允许护理人员远程监控。二,。常见问题
这个问题还没有一个很好的答案，因为这些系统都不可用。以下评论与美国有关。
在大多数情况下，我们预计自动胰岛素输送系统至少与当前的泵和CGM一样昂贵，甚至更贵，但有些可能更少，有些可能在“每月订阅计划”中提供。如果没有保险，我们认为大多数人将很难负担得起自动胰岛素输送。
据我们所知，没有一家美国保险公司就他们是否将为这些系统提供保险以及为谁提供保险发表评论。我们希望在计划中看到自动化在预防和限制低血糖(包括严重事件)、在一天中的更多时间内保持血糖在正常范围内以及提高生活质量方面的强大附加值。(我们希望这也能转化为更少的长期糖尿病并发症，尽管这需要时间来证明。)
如果您目前使用CGM泵，自动胰岛素输送系统的自付费用可能与您现在支付的费用相似。如果你使用注射或泵本身（没有CGM），自动胰岛素输送可能会比你现在支付的更昂贵。确切的金额将取决于你的情况，尽管公司应该告诉你你需要提前支付的金额，并持续支付。
大多数系统计划使用与当前泵和CGM类似的定价模型。[大脚怪是一个可能的例外：它计划每月有一个固定的价格。]保险通常每四年覆盖一个胰岛素泵，这通常需要保险公司支付预付款，通常还需要用户支付一些自付费用。这些系统的持续成本将包括输液器、泵储液罐、CGM传感器和发射器，当然还有胰岛素。对于那些有保险（特别是高免赔额的健康计划）的人来说，这可能意味着创业公司每年的自付成本为数百或数千美元，持续成本为数百或数千美元。
就上下文而言，完整的最小670G系统（泵、CGM变送器和成对血糖仪）的价格将与美敦力当前的CGM集成泵类似，从6000美元到9000美元不等。如果您的泵已经使用了四年以上，或者您现在没有泵，保险可能会支付大部分费用，不过我们必须看看670G启动后会发生什么。从现有Medtronic泵（使用不到四年）升级的现金成本非常昂贵：599美元或3100美元，包括400美元的信用交易（取决于您的旧泵是在2016年5月1日之后还是之前购买的）。Medtronic还为Insulat、Tandem、Animas和Roche保修泵提供折扣计划，以切换至最低670G，但需要支付超过1000美元的现金。对于那些没有保险的人，美敦力为泵和变送器提供20%的现金支付折扣。
医保患者最初无法使用这些系统，因为个人CGM仍不属于医保覆盖范围。在7月份的成功之后，这种情况可能会改变Dexcom FDA咨询委员会此次会议可能为德克斯康CGM的医疗保险覆盖铺平道路。德克斯康希望在2018年获得医疗保险覆盖，正好赶上许多此类系统的推出。美敦力从未对个人CGM的医疗保险覆盖发表评论。
这个问题没有“正确”的答案；就像买一辆新车一样，这取决于你在寻找什么以及你的具体情况。这里有一些事情要考虑你的医疗保健提供者：
时间和成本-保险通常会覆盖每四年一个泵，所以如果你现在使用一个泵，你的决定可能是有时间限制的，或者需要支付升级费用。不同的胰岛素自动输送系统也可能有不同的启动成本;在更多的系统发射之前，我们不确定它们的数量。已经宣布了某些独家保险公司的安排(例如，联合医疗只包括美敦力泵对成年人而言)，更多的可能出现，也可能不会出现。
电流泵和CGM装置-从你现在的泵和CGM更换到同一家公司的系统可能会更容易-更熟悉设备，更少的管理麻烦，潜在的更低的升级成本，等等。
互动、自由裁量和负担–一些系统可能只需要在泵上与系统进行交互（例如，美敦力的Minimum 670G），而其他系统则需要与智能手机（大脚）或手持设备（绝缘）进行无线通信。每种方法都有优缺点：像670G这样的泵集成系统将最大限度地减少设备数量，而无线系统可以提供更多的自由裁量权（例如，在公共场合拔出泵的需要更少）。
智能手机数据查看和远程监控-在这一点上，我们希望Bigfoot, Insulet和Tandem至少有智能手机界面来查看数据和潜在的远程监控;我们不确定其他系统。
无内胎与管Insulet的OmniPod是目前唯一一种不需要传统输液管的泵。
儿科批准-如果你有孩子，检查一下这个系统是否被批准到必要的年龄。FDA已批准MiniMed 670G用于14岁及以上的1型糖尿病患者目前正在进行儿科研究(7-13岁)调查较低年龄的人群。儿科批准是许多公司的首要任务，包括infulet。
算法(侵略性、可定制性、简单性)–许多算法只会改变泵的基础胰岛素输送量，尽管有些算法会添加自动校正剂量（例如，Tandem的混合闭环）。一些算法可能比其他算法更具可定制性，允许用户更改攻击性以实现更严格的控制。算法也可能有更简单的膳食公告选项——“小”、“中”、“大”膳食——允许系统自动调整并消除碳水化合物计数的需要。贝塔仿生公司计划发布一个可选的用餐公告。
这些系统是完全自动化的吗?也就是说我按下启动键后什么都不用做?
不需要。速效胰岛素仍然需要很长时间来降低血糖（大约60-90分钟才能发挥最大作用，3-4小时才能完成工作），因此，即使现在胰岛素输送发生变化，血糖在60-90分钟内也不会有显著反应。
所有的系统都需要用户的关注和输入，因为这些都是第一代产品，不会100%工作。这意味着，当CGM不工作时，将需要某种手动开环治疗，每2-3天更换输液器，每7-10天更换传感器，为储液罐加油，排除故障，等等。
混合闭环系统的使用者仍然需要在用餐时手动服用药丸。(一个例外是碳水化合物很少的食物(例如，10克)，这通常可以只用自动基础胰岛素覆盖。)即使是在自动胰岛素输送系统中，如果错过了一剂，血糖仍然会升高，并在一段时间内保持高水平。MiniMed 670G不会给自动纠正丸，这意味着非常高的血糖将需要手动纠正丸来快速回落;否则，自动基础胰岛素需要几个小时才能将血糖恢复到正常水平。如果血糖过高，其他系统可能会自动发出修正药丸(例如Tandem的混合闭环系统)，而Beta Bionics将有可选的膳食公告。
这取决于你来自哪里。
对于目前的泵和CGM用户，这些系统应该改善血糖，同样或更低的糖尿病麻烦(特别是夜间)。
对于注射使用者来说，增加佩戴新设备、更换输液器和传感器可能会增加麻烦。每个人都会有不同的看法，对一些人来说，为了获得更好的血糖值，承担更多的麻烦是值得的。
那些有一夜低血糖或高血糖高风险的人应该看到显著的益处。数据显示，A1c低和A1c高的人可以受益。患有1型糖尿病的儿童可能会经历重大的胜利，尤其是一夜之间（进而是他们的父母）。
现在在开源社区中有多个DIY闭环选项。一些系统使用一个微型专用设备来连接泵和CGM之间的通信(OpenAPS)，而其他人则依靠一个小型无线电桥，并由手机应用程序驱动(环AndroidAPS等)。你可以在OpenAPS上找到更多细节在这里，并且对众多DIY选项有一个很好的概述在这里. 我们将在2017年初返回，对新车型进行详细的试驾循环app是一个DIY系统，可以从iPhone上进行闭环运行。亚当一夜之间发现它很有用。
那些不想戴胰岛素泵的人呢？算法能通过建议胰岛素剂量的改变而使注射使用者受益吗？
对有几家公司正致力于采用智能算法，并在注射用户中使用它们来建议胰岛素剂量的变化——这可以称为“智能开环疗法”或简单的“胰岛素剂量建议”。这些算法可以使用手指棒或CGM数据来建议注射基础胰岛素或大剂量胰岛素的变化。例如，“根据你的血糖模式，你今天应该服用16单位的兰托斯。”建议随着血糖值的变化而更新。
Voluntis公司的insula本月获得了FDA的批准，这是一款软件，可以建议2型糖尿病患者仅使用基础胰岛素就改变胰岛素剂量。该系统将使用手指读数来提供胰岛素剂量指导，类似于人们与医疗保健提供者交谈时得到的信息。这款应用将于2017年在美国和欧洲推出。Voluntis还为basal-bolus用户联合开发了一款名为Diabeo的类似应用，该应用已经在法国推出。Voluntis确实计划将基丸版本带到美国，但尚未公布发射时间。
我们希望在未来几年看到更多的胰岛素剂量建议软件，无论是应用程序还是血糖仪。
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[Photo Credit: Medtronic, Tandem, Bigfoot Biomedical, Beta Bionics, Animas, Insulet]
