吸入胰岛素：进入薄空气？

按Mark Yarchoan

Exubera从未流行，但几家实力雄厚的公司仍在押注于吸入式胰岛素。吸入式胰岛素有前途吗，还是其他的努力也必然会蒸发？在这一点上，我们所知道的是，Exubera的是制药行业历史上最昂贵的失败之一。Exubera已经开发了10多年，其制造商（辉瑞）相信它将是一种非常成功的药物，将彻底改变糖尿病的治疗。然而，尽管期望值很高，促销力度很大，但Exubera未能获得市场牵引力——其销售额占胰岛素市场不到1%的三分之一。辉瑞公司在10月份将Exubera从市场上撤出，这是该药首次获得批准不到两年的时间，理由是销售不佳，对该产品的未来信心不足。这一事件花费了辉瑞28亿美元。Exubera出了什么问题？

exubera的繁荣

在我们看来，底线是辉瑞试图向消费者介绍一个不友好的消费产品。这太复杂了。我们可以指出兰花，Januvia和Omnipod胰岛素泵的简单性，因为这些疗法/技术的主要优势是享受卓越的成功exubera没有这个。缺乏简单性并不是exubera唯一的问题。我们还认为PFizer低估了在胰岛素患者获得2型患者的挑战。“胰岛素启动，”正如他们在商业世界中所说的那样，只是简单地努力。国家统计数据显示，超过60％的2岁患者的目标不是A1C目标，但只有29％的2岁患者都在胰岛素上。具有讽刺意味的是，胰岛素携带耻辱，阻止许多类型2患者免受其使用，而且许多医生也不渴望引入治疗，因为它们对于他们的时间和训练不足或因为它们是博彩的培训而不是训练它足以帮助患者。我们认为，许多其他因素促成了Exubera的快速消亡。

• 与许多“第一代”医疗设备一样，吸入器是第一代且不完善的。我们不认为辉瑞公司应该宣传Exubera“像哮喘吸入器一样简单、无故障”，因为现实情况大不相同。如果一家公司对病人不直截了当，那就是第一个错误！这种吸入器就像一个笨重的订书机，携带起来很麻烦——也许如果辉瑞公司承认这一点，并讨论它是如何进行改进的，这会有所帮助（下一个版本肯定会更好！）。辉瑞似乎也低估了其他因素，比如清洁困难。

• 长期安全尚未建立。exubera在一秒钟（FEV1）中可能吹出的量造成微小的减少，并且还降低了一些患者将氧气从肺部传递给血液（DLCO）的能力。虽然Exubera的短期安全有很好的记录（我们在阿姆斯特丹在阿姆斯特丹在阿姆斯特丹的一些八岁的数据上），在大多数情况下，在停止时，呼吸变化可能会逆转，对欧洲岛徘徊的长期安全问题。此外，患者在使用exubera之前需要进行肺功能测试，并且在使用六个月后，这也被视为“高毛齿因子”。令人遗憾的是，肺功能测试给患者提供给患者的不便，以及过度劳累的医生，他们甚至没有知道在哪里建议患者去患者进行测试，尽管测试本身只花了15分钟或更短时间。

• 给药通常是繁重的。虽然注射胰岛素传统上在国际单位中规定 - 没有必要的复杂转换 - exubera在毫克中规定。单一毫克的exubera相当于约三个单位的胰岛素，但这种关系不是线性的。例如，三毫克的exubrams等于八个单位的胰岛素而不是九个。这是令人困惑的 - 我们认为我们擅长数学！

• Exubera比注射胰岛素更昂贵，并且不提供疗效的益处。因此，许多保险公司拒绝支付它。几乎每个州的医疗保险计划以及许多私人保险公司在最昂贵的层中放置了Exubera。exubera每天花费约5美元，而使用注射器和小瓶或笔的胰岛素约为2-3美元。同样，英国的国家卫生服务建议使用exubera，因为它没有被证明比现有治疗更有效。德国也不会支付它。

• 实际的好处被缺点压倒了，并没有被广泛地描述为“突破”。对于“针恐惧症”患者来说，Exubera确实在注射速效胰岛素方面提供了一些针的缓解。然而，某些患者除了服用Exubera外，还需要注射基础胰岛素。在长效胰岛素类似物出现之前，人们确实没有优先考虑进餐时使用胰岛素——也许在这方面应该做更多的研究。此外，在过去的十年中，胰岛素注射的针头已经明显缩小，注射的负担已经减轻了，糖尿病的负担也减轻了！对大多数患者来说，吸入胰岛素的优点并不超过缺点。此外，由于Exubera的剂量和肺功能测试复杂，医生们在开处方时感到很麻烦。

• 辉瑞在市场营销或销售Exubera方面做得并不出色。尽管辉瑞与另一家公司Nektar Therapeutics合作开发了Exubera，但我们没有印象到辉瑞充分利用了这一合作——Nektar可能比任何人都能更好地为辉瑞提供建议。事实上，从Exubera销售中获得特许权使用费的Nektar，甚至没有收到辉瑞公司关于该药物将被撤出市场的警告！双方之间的最佳沟通总是困难的，但在这里似乎特别缺乏。我们相信这将有助于Exubera在市场上取得成功。

经验教训和未来的方向

辉瑞实际上与尼克尔称为下一代吸入（NGI）胰岛素的第二代吸入胰岛素共同发展，但宣布它也会停止努力。吸入的胰岛素市场现在已经完全开放，一些制造商 - Mannkind，Novo Nordisk和Eli Lilly（与Arkermes合作） - 继续追求自己吸入的胰岛素。

Mannkind正在开发一种称为技术胰岛素胰岛素（TI）的产品。到目前为止，超过3,000名患者已经用TI治疗，曼克宁计划于2009年底或2010年推出这一点。由于Exubera的消亡，Mannkind旨在区分Ti的努力，争论它将提供对小瓶胰岛素的临床优势。exubera在给药后大约一个小时达到峰值，因此没有比其他可用的快速作用胰岛素快速快速，Mannkind要求Ti几乎瞬间吸收血液流，并仅在12-14分钟内达到峰值 - 比其他可用速度快得多快速作用的胰岛素。这是该公司所说的，将有助于规范折叠后血糖水平，并降低低血糖的风险。我们都可以使用较少的低血糖，这是肯定的。如果Mannkind可以提供承诺，这应该是患者的阳性。

钛也应该比Exubera更易于患者使用。曼金德此前宣布，TI胰岛素的剂量将以单位（而不是毫克）为单位——这应该更容易而且重要的是，现有的四项TI临床试验表明，肺功能没有下降。愿这一切持续很久！虽然肺功能测试很可能仍将强制要求TI使用者进行，但TI的肺“保留”可能有助于说服患者和医生相信其长期安全性。

alkermes和eli lilly并合作创造出一种称为空气胰岛素的吸入产品。从我们所看到的，他们的设备小于exubera单位的大小。我们相信规模和可移植性非常重要。

诺和诺德的吸入式胰岛素产品AERx IDMS目前正在进行第3阶段研究。该装置将使用单单位递增剂量系统输送胰岛素。预计它将在未来几年内上市。

这些药品制造商知道，许多糖尿病患者都说，所有的东西都是平等的，他们宁愿通过吸入的胰岛素吸入而不是注射。PFizer证明吸入胰岛素是可能的和安全的。现在，它是别人的转向给我们吸入的胰岛素产品，众多患者想要使用，并以合理的价格支付。我们不能足够强调，胰岛素启动足够害怕低血糖，体重增加和医疗保健提供者报销。我们赞扬所有努力开发新，更方便，更安全的胰岛素交付方式。