Irl B.赫希医学博士
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Irl B. Hirsch，医学博士，国际公认的糖尿病专家和前ADA年度临床医生，是华盛顿大学医学院的医学教授和华盛顿大学医学中心糖尿病护理中心的医学主任。患者信任他，因为他们知道自己是在与一位专家和同行交谈——赫希医生从小就患有1型糖尿病。他与我们讨论了“血糖可变性”的重要性，连续血糖监测的风险和回报，以及最新的新产品。万博app全站端1.27
Kelly: Hirsch博士，非常感谢您讨论您目前对糖尿病研究和治疗的看法。今天我们首先来谈谈你对血糖可变性的关注。您曾经说过，对糖化血红蛋白的控制过于重视，而对保持所有血糖值尽可能接近正常却不够重视。这种观点似乎终于开始成为医生和护士的主流。是什么促使你对这个领域产生了最初的兴趣?
赫希博士:大约10年前，当我们开始下载数据时，我意识到我们的糖化血红蛋白黄金标准是不够的，我也意识到，只看简单的平均数据并不能让我了解全局。我发现，通过评估标准偏差(正常血糖水平的血糖可变性)，我可以得到更有意义的信息。这一切都始于LifeScan的一个惊人的软件程序，它具有特定时间的标准偏差。我意识到，我可以查看下载，看看谁在胰岛素剂量上做出了明智的选择，谁在两餐之间进行了更多的测试，谁处于最佳控制状态。我想很多人对周六晚上吃的披萨和啤酒感到尴尬，他们不想让医生看到他们的血糖…但当我进行下载时，我发现血糖值超过400，这对我来说是很好的数据。当我看到一个不正常的标准差时，当我看到一天中的某些时段平均值要么过高要么过低时，我可以关注它。当你和我们一样，只有有限的时间进行拜访时，你需要学习如何尽可能地进行分析和咨询。
凯莉:但是你为什么相信血糖变化对病人的整体控制很重要呢?
赫希博士:它始于1995年DCCT研究小组的一份报告。正如您所记得的，强化治疗组的患者大多在进餐时服用常规胰岛素和基础胰岛素（NPH或Ultralente）。他们比传统的膳食胰岛素与食物摄入量相匹配的小组做得更好。但在任何给定的A1c水平下，强化治疗组发生并发症的风险降低40%至60%。
凯莉:让我们来谈谈持续血糖监测。一些医疗专业人员和研究人员担心它会给患者提供过多的血糖信息。您是否认为实时连续监控已经准备就绪，特别是在校准和分析方面的问题?
赫希博士:首先，没有人真正教过医疗保健专业人员——更不用说病人了——如何处理这些信息。我们还处于早期阶段。如果你有一个连续的图表，你如何处理血糖曲线，尤其是如果你是一个病人?也就是说，你可能看到你现在的血糖是95而你知道半小时前你的血糖是135，现在你准备吃饭了，现在你通常会给你吃的东西8个单位但你的血糖下降得很快。你少吃多少胰岛素?你如何改变滞后时间?你知道，通常你服用速效胰岛素，在吃之前要等几分钟，在这种情况下什么都不吃可能是危险的。
凯莉:你认为显示器的实际表现如何?
赫希博士:我们需要记住他们是第一代，他们都会进步。显然，它们还不是完美的，但对于除了SMBG之外还知道如何使用趋势的人来说，我们最初的体验是很棒的。对我来说，我不能戴美敦力，因为某种原因我的传感器发炎了。在我的Star1研究中，没有人有这个问题，所以我在这方面肯定是不寻常的。显然，没有人拥有像美敦力Carelink那样好的数据软件，但公平地说，我对雅培的软件并没有足够的经验来做一个好的比较。DexCom并不具备所有的功能，但对我来说这是件好事。我不停地看我的传感器，所以整天让它发出警报会很烦人。雅培和美敦力的箭头是巨大的好处，希望我们在未来能看到DexCom的类似情况。对我来说，我的妻子也会同意的——我不会不戴着它睡觉或出门，不管是哪一件。
Kelly: Byetta和Symlin分别对1型和2型患者产生了很大的兴趣。你开这些新药的范围有多广，你的经验是什么?
赫希博士:两者都有不少。Symlin很棘手，因为我们知道只有那些胰岛素水平高的人才会长期使用它。对一些人来说，用老式注射器每天注射三次会让他们感到厌烦，但那些用得不错的人却不想放弃。很多病人在头一两个月需要很多帮助，所以医生需要知道这一点。Byetta似乎比Symlin引起更多的恶心，我们大多数人已经成功地将它与基础胰岛素一起使用…但新型2型患者在谈到开始服用什么药物时通常会决定服用Januvia，因为他们不想处理注射和保持凉爽的麻烦。
凯莉：Exubera推出时引起了媒体的轰动，但耐心的兴趣和接受度充其量只是混合在一起。你对这种药物和吸入式胰岛素有什么更广泛的看法？
赫希博士:吸入式胰岛素对某些患者可能很好，但显然市场还没有准备好。我的观点是，胰岛素需要比Exubera更容易服用，而且胰岛素需要某种药代动力学/药效动力学优势。这就是为什么我认为礼来制剂和甘露醇胰岛素都会做得更好。
凯利:尽管我们有这么多的工具和技术，但病人激励对有效管理仍然至关重要。你如何激励你的病人?如果你有建议给那些想要做得更好的病人，你会建议什么?
赫希博士:这是非常困难的。我觉得我花了很多时间当啦啦队队长。当家庭成员参与时，有些患者表现更好（有些则更糟！）。有些人在写东西时做得更好，而另一些人似乎在每周下载时更有动力。我看到的最大问题（西雅图可能更糟）是那些因抑郁症而失败的患者。精神疾病是一个巨大的问题，常常被病人和医生忽视。如果我看到一个大学毕业生，或者一个受教育程度较低但怀孕情况良好的人，我们下载了量表，我每天看到不到两次检查，我的第一个猜测是我患有抑郁症，通常还没有被诊断出来。所以这是一个巨大的问题，也是为什么我们的诊所里有一位心理学家和精神病医生。当抑郁症得到充分治疗时，这些患者中的许多（但不是全部）表现更好。
凯莉:你一直是兰图斯的忠实拥护者。你认为这会促使更多的2型患者使用胰岛素吗?
赫希博士:我认为Lantus已经消除了初级保健医生对胰岛素的一些威胁。我确实认为，数据表明，它带走了许多其他胰岛素产品的销售，如礼来的70/30、NPH等。但是，尽管兰特斯有许多奇妙之处，但问题是，2型患者开始使用胰岛素的平均A1c是两位数，因此兰特斯本身无法让他们达到目标。他们需要某种餐前[用餐时间]胰岛素。在实际问题开始的地方，假设你有一个A1c为9.5或10的人。从Lantus开始，你能做的就是让他们的A1c水平达到8。如果他们在Lantus和8.2上，你会怎么做？你打算吃餐前胰岛素吗？你知道，当你开始使用Lantus时，真正应该发生的是，你应该直接每天注射四次，这是2型患者最不想做的事情。但是如果你的A1c那么高，你开始使用预混合胰岛素，而不是Lantus，你可以通过每天两次注射将A1c降低到8.2，你也可以将A1c降到7。而且，尽管现在每天注射两次胰岛素都有明显的问题，而且必须按时吃饭，低血糖的风险更高等等，但仍然有很多患者宁愿注射两次也不愿意注射四次，作为一名内分泌学家，尽管预混胰岛素的稳定性不如Lantus，如果他们在进餐时服用胰岛素，我会更快乐，即使这意味着我要放弃Lantus。最好是兰特斯和快速作用的进餐胰岛素，或者对于一些潜在的胰岛素泵。
凯莉:2型患者打预防针的意愿如何?
赫希博士:如果你看一下全国的数据，很有趣，有更多的2型血的人每天打三到四针，比以往任何时候都多。因此，有一些趋势表明，我们在2型人群中看到了更多的MDI(每天多次注射)，但这是一个非常缓慢的回升。2型糖尿病人群以及如何对待他们仍然存在很大的问题。假设一位普通医生希望将患者的糖化血红蛋白降至6。如果他们在A1c为8时开始注射胰岛素，他们就可以用Lantus做到这一点。但是当他们开始时A1c为10，你知道如果他们开始时没有其他胰岛素，他们将无法达到目标。他们可能需要多打几针。如果你是1型血，你不知道有什么不同，那也没关系。但对于2型飞机来说，它可能不会飞。
凯利:事实上，通过电话或互联网提供的糖尿病护理并不是常规的——或者从来没有报销过，这似乎是另一个时代的人为产物——非常低效。我想，如果我们可以通过互联网获得医疗服务，我们很多人会做得更多。遗憾的是，实际情况是，去诊所的麻烦往往比动力更重要。如果病人可以花几分钟时间写更新，cde和医生可以在时间允许的情况下回复，这在很多情况下不是对每个人都更有效吗?很明显，定期拜访是关键，但遗憾的是，现在真的缺乏随访。
赫希博士:就像你说的，在这个领域有一个真正的补偿问题。基本上，我们晚上8点在办公室免费工作。这就是问题所在。这就是为什么那么多内分泌学家离开这个领域的原因。
凯利:而且因为没有报销，这就进一步减少了cde的数量，这就使得去办公室的效率更低。
赫希博士:对护士、营养学家和行为科学家的补偿，如果有的话，自从DCCT发表以来已经下降了!
凯莉:很明显，更好更容易的治疗会改善病人的预后。我们都知道，这种疾病的大部分费用与慢性并发症有关，而与治疗无关。如何增加可获得性?
赫希博士:工业可能有一定的影响力。与我交谈过的每个州，每个人都在为保住他们现在拥有的那点保险而拼命。在大多数州都有医保的情况下，人们甚至无法支付工资。
凯莉：内分泌学家的短缺引起了人们的极大关注。你在哪里看到这个标题？
赫希博士:如果你看看谁在做这些，今天的内分泌项目和30年前有很大的不同。然后，他们从内科学课上找到了最聪明最聪明的人。今天，这些人进入了心脏科、胃肠科和肺科。在那里，你可以报销手术费用。现在在儿科内分泌学，确实有个危机。总的来说，这是非常令人沮丧的，事实上，尽管你对糖尿病充满热情，但20年或30年后你会去哪里接受治疗?我担心20年后，我们不会有内分泌学家。没有人来代替将要退休的人。现在没有经济诱因去做这件事。
凯利:从好的方面来看，随着新型药物的引入和最近具有里程碑意义的研究的发表，糖尿病治疗可以说比以往任何时候都更加令人兴奋。你能分享一下你对收养试验的一些想法吗?
赫希博士:ADOPT比较了三种不同的单药治疗:罗格列酮、二甲双胍和格列本脲。正如我最近在DOC新闻中所说的，考虑结果最相关的方法是，罗格列酮(文迪雅)组A1c维持在7%以下的时间为60个月，二甲双胍组为45个月，格列本脲组为33个月。因此，罗格列酮显然更有效和持久，特别是对二甲双胍，至少在一个良好的统计分析。
凯莉:磺酰脲类药物表现最差。有趣的是，ADA/EASD目前的2型糖尿病药物治疗算法建议所有患者开始使用二甲双胍，而不是罗格列酮。我们假设这是因为它是最便宜的药物，而且它的体重是中性的——尽管它确实有副作用。ADOPT是否改变了我们开始药物治疗的方式?
赫希博士:我认为不是。让我们看看药品成本。在ADOPT中使用的药物，一个月的药价为罗格列酮211美元，二甲双胍56美元，格列本脲18美元。比较罗格列酮和二甲双胍，在药物失效前的15个月是否证明增加的成本是合理的，尤其是在这一人群没有额外心血管益处的情况下?此外，罗格列酮与二甲双胍相比，体重增加6.9公斤(15.2磅)，这是我不建议将罗格列酮作为这类经常肥胖人群的一线治疗的根本原因。我们现在需要以不同于十年前的方式来看待2型糖尿病，那时还没有那么多的药物治疗选择。现在有一些药物通常是体重中性的，如二甲双胍，DPP-IV抑制剂，和-葡萄糖苷酶抑制剂，甚至像艾塞那肽这样的减肥药物。任何人的算法都必须至少考虑到这些代理。
凯莉:非常感谢你抽出时间。再次感谢你，我和读者们祝你一切都好。
