艾莉亚·夏尔马博士讨论了Vivus最近批准的Qsymia，强调了维持体重药物的必要性，并解释了社会对肥胖的看法需要如何改变

作者:Joseph Shivers, Vincent Wu, Alasdair Wilkins, Adam Brown, and Kelly Close

作为埃德蒙顿阿尔伯塔大学肥胖研究和管理的主席，艾莉亚·夏尔马博士监督着一个由30多名医疗从业者组成的项目，每年治疗数千名患者，其中包括数百名他亲自见过的患者。他还领导了埃德蒙顿肥胖分期系统(EOSS)的开发，这是一个根据体重相关并发症的严重程度而不是BMI或体重对肥胖患者进行分类的指标。夏尔马还直言不讳地倡导更好的肥胖治疗，以及对肥胖患者进行更好的社会“治疗”。他最近在FDA咨询委员会关于Qsymia的会议上成为了焦点，在会上他令人信服地谈到了当今良好的抗肥胖药物的缺乏和巨大的相关成本。当然，他还有一个博客，每天更新他的新研究和其他与肥胖相关的新闻夏尔马医生的肥胖笔记．

夏尔马博士对Vivus的Qsymia最近获得批准提供了有价值的观点(更多信息，参见本月的。现在新下)，强调它拥有迄今为止所有减肥药中最令人信服的减肥数据。他还强调，仅仅维持当前体重的好处尚未得到充分认识，考虑到我们的减肥文化和患者的期望，这是一个重大成就。Sharma博士还讨论了使用移动应用程序来减肥和维持体重的前景，描述了为什么肥胖不仅仅是一个个人责任问题，并强调了肥胖长期治疗的重要性。

Qsymia批准

Joseph Shivers:非常感谢你同意和我们谈话，Sharma医生。您认为Qsymia获得批准的原因是什么?

Arya Sharma博士:Qsymia的处境有些特殊。首先，因为Qsymia是由两种已经是通用药的药物组合而成的，而且很可能已经被医生在标签外使用了，所以批准Qsymia有一定的紧迫性，而Qsymia可能不存在于其他药物中。当药物在标签外使用时，你几乎无法控制谁开的处方或谁在使用它。更重要的是，你永远不会有一个长期的疗效或安全性研究，因为没有人会实施它。

就减肥而言，Qsymia的数据可能是迄今为止我们所见过的所有减肥药中最具说服力的。高血压的问题，你在以前的药物中看到的，显然不存在这种药物。有很明显的降血压作用。至于心率的小幅增加——没有人真正知道这意味着什么，大多数心脏病学家会告诉你，考虑到药物有所有这些积极的影响，这可能不是很相关。

这两种情况——你有一种非常有效的药物，你有一种药物是两种药物的最佳组合，可以作为仿制药免费获得——使得Qsymia的情况特别。

约瑟夫:你怎么看待Qsymia的批准(看这个月的现在新下会改变肥胖患者的治疗方式吗?

Sharma博士:根据以往减肥药的经验，通常会有一股新药的热潮，这取决于它们是如何推出的。通常他们会大张旗鼓地发布;即使公司没有大肆宣传，媒体也在大肆宣传。通常很多人会在第一年左右尝试药物。鉴于要分发的方式,这将是一个处方,他们要了几个星期,然后有些人会意识到这不是为他们工作或不是他们预期的或经验的副作用之类的,然后他们会停止使用它。另一方面，随着Qnexa计划的实施，即使获得第一个处方也可能不会那么容易，这肯定会进一步限制人们的摄入量。

重复使用减肥药的处方一直相当有限，因为大多数人认为减肥药是用来帮助减肥的药物。但你必须一直吃才能保持体重。大多数人会想，“你知道吗，我只要吃药就行了，一旦我开始减肥，我就会更加活跃，尽一切努力保持体重。”那是每个人都在自欺欺人的地方，因为这不是药物的作用方式。一般来说，肥胖治疗并非如此。

Vincent Wu:在某种程度上，人们减重的幅度会趋于平稳。考虑到大多数人将自掏腰包购买这种药物，是什么促使患者继续使用Qsymia?

Sharma博士:知道如果他们停止服药，体重会恢复。很多人在减肥3到6个月后就会感到失望——无论是药物、减肥手术还是节食。这并不是说饮食停止了作用，而是你已经达到了一种新的能量平衡状态。我总是可以告诉人们,如果你回去了,你不再让你的食物日记或者你停止你的锻炼计划或者你停止做你现在正在做的——在这种情况下将包括在新药物——如果你停止任何的重量,你失去的会回来。如果你减了10磅，那10磅就会回来。如果你减了20磅，那么这20磅又回来了。

所以你继续服用药物的动机是保持你减下来的体重。你可以把这看作是一种投资，一旦你服用了三个月的药物，你减掉了X磅的体重，但你也投入了多少钱。当你停止用药时，所有的重量又回来了，你又回到了起点——你实际上浪费了所有的钱。这也会发生在任何饮食计划中。首先要做的一件事就是和病人交谈，告诉他们:“这是长期治疗。这是一种治疗这种药物无法治愈的疾病的方法。如果药物有效，你就要服用很长一段时间。”

文森特:所以不仅仅是现在的减肥，还要长期保持减肥效果。

Sharma博士:它不是减肥药，也不是减肥药——它是治疗肥胖的药物。这是一个重要的区别。节食听起来像是你会做一段时间的事情:人们会进行7天、6周或12周的节食。那没用，而且只接受三个月的治疗也没用。因为你必须继续治疗它——这就是为什么它是一种慢性疾病。

改变对肥胖的主流态度

约瑟夫:在您的工作中，特别是在您2月份在Qsymia咨询委员会上的演讲中，有一个重要的主题是，肥胖是一种慢性疾病，就像高血压或高胆固醇，尽管人们并不经常这样看。你认为改变对肥胖的文化和医学态度需要什么?

Sharma博士:我认为这很大程度上源于公众对肥胖的理解。顺便提一下，我是加拿大肥胖网络的科学主管和创始人，有趣的是，这是世界上最大的全国性肥胖专业非政府组织。加拿大肥胖网络的主要战略目标之一是解决体重偏见和歧视问题。原因我们已经把重量的偏见和歧视,我们的主要目标是,因为大多数决定肥胖——无论是管理、护理、公共卫生措施,药物报销,内科医生或健康专家想要治疗肥胖,甚至药物审批——受到了重量的偏见和歧视。

没人喜欢胖子，每个人都觉得这是他们的错。大多数人不了解肥胖背后的科学和生物学。他们认为这是个人责任的问题，如果你能吃得好一点，从沙发上爬起来，你就会没事。只要公众，政府和每个人都相信这是真的，你就不会有像高血压，抑郁症或其他任何疾病一样的公平竞争环境。

这种情况必须改变。这不是拥有更好数据的问题。像加拿大肥胖网络这样的组织，或者在美国，肥胖行动联盟或者肥胖协会，必须站出来教育公众和决策者。肥胖不仅仅是一个自我责任的问题，这实际上是一个非常复杂的生物学问题。即使你有强烈的减肥动机，你保持下去的机会实际上是非常小的。这些才是真正需要传达给决策者的信息。

约瑟夫:从我们拥有的长期数据来看，对整个人群来说，长期减肥的前景似乎非常具有挑战性。假设我们在未来50年扭转这一局面，转折点会是什么?这会是更好的治疗方法吗?一些真正精致和有效的手术?对儿童肥胖的影响?

Sharma博士:如果要我打赌，我会赌药物，而不是手术。我认为手术只是一个阶段。现在正在做;它可能还会存在10年左右，甚至更长时间，直到我们研发出新的药物。

我认为在药物开发中有两件事需要改变，甚至是在对肥胖症药物治疗的思考中。第一个是开始将肥胖人群划分为不同的肥胖人群。所以这种药物不一定是针对肥胖患者的，而是针对一部分肥胖患者的因为他们有某种饮食失调或者他们大脑中有某种途径促使他们过度进食或者他们缺乏饱腹感。这是一群病人，他们的药物确实有效。他们才是应该得到它的人。这种药可能对其他所有人都无效。你会开始把整个迹象分成其他组。

这可能会发生，也可能不会发生。而高血压则从未发生过。我们有100种治疗高血压的药物，人们总是说，“让我们把它分解，让我们决定谁是利尿剂的最佳患者，谁是受体阻滞剂的最佳患者，谁是血管紧张素转换酶抑制剂的最佳患者。”这实际上从来没有起过作用。最后，即使在今天，高血压的实践也只是尝试和错误，固定的组合变得越来越被接受。所以，我并不期待肥胖会发生这种情况。我认为，如果你发现药物对大多数人或至少一半的患者总体有效且耐受性良好，这可能并不重要。

但我认为另一个真正重要的问题是我们是否能找到一种许可药物帮助维持减肥的方法。帮助你减肥的机制可能和帮助你减肥的机制不一样。以瘦素为例。瘦素不是一种很好的减肥药物，但它可能是保持体重的完美药物。但是没有调控途径。如果我想批准瘦素用于体重管理，我就必须去FDA证明它能帮助人们减肥，但事实并非如此，所以我永远无法批准瘦素。我需要一个监管途径，让我能够特别让监管机构批准一种药物，这种药物对帮助人们保持减肥有效，即使它本身并不促进减肥。所以，我们的想法是你去减肥，然后回到医生的办公室，然后他会让你服用这些药物，这样你的体重就不会恢复。这是一种监管途径，目前还不存在。

减肥和减肥维持

约瑟夫:似乎减肥的标准护理，对一些病人来说，不包括药物和器械，是从严格的饮食和锻炼开始的。你对这种方法有什么看法?

Sharma博士:这根本行不通。所有那些关于饮食和锻炼的谈话就像我们过去对胆固醇和糖尿病所做的一样。我不是说这不重要，毫无疑问，如果我让人们节食和锻炼，他们就会减肥。但它对肥胖的作用与DASH[饮食方法来阻止高血压]饮食对高血压的作用是一样的。我可以让人们接受DASH饮食，并显示他们的血压有所改善。但如果我在街上找100个人，让他们都接受DASH饮食，并希望每个人的血压都会没事，结果不会。只有五个人会坚持这种饮食，他们会没事，但其他95人就不会没事了。肥胖也差不多;我看不出有什么不同。

凯利·克洛斯:可以推测，维持减肥还需要提高公众对肥胖的理解，解决体重偏见和歧视问题．

Sharma博士:绝对的。我们经常听到这样的轶事:减掉大量体重是多么容易——不仅仅是“减肥行业”——想想电视真人秀、流行杂志和流行饮食。我们为减肥的人庆祝，但我们很少去检查他们是否还在减肥。经常有病人问我，“我能减掉多少体重，能减掉多快?”我告诉他们，这是一个错误的问题——唯一重要的减肥是你可以保持的体重——这就是为什么我们引入了“最佳体重”这个术语——你实际上可以保持的最低体重。你的“最佳体重”取决于你的个人情况，每个人的“最佳体重”都是不同的。公众以及健康专业人士和政策制定者需要明白，当你为“减肥”付费时，你得到的是“减肥”——当你为“维持减肥”付费时，你得到的是“维持减肥”。作为一名健康专家，我宁愿看到我的病人或付款人为后者而不是前者。

此外，我们经常把体重反弹视为“失败”，而这实际上是停止治疗慢性疾病的唯一自然预期结果。更糟糕的是，失败往往是在治疗的背景下。因此，如果你服用药物，减肥，停止服药，然后体重反弹，我们会将失败归咎于药物，而不是“停止”药物。不服用任何药物或治疗都不会起作用——当你有一种有效的肥胖治疗方法时，问题不是找到更有效的减肥药，而是找到一种更有效的方法来确保人们继续服用。顺便说一句，高血压和糖尿病的治疗也是如此。在很多情况下，我们不需要更多的药物(不像肥胖)——我们只需要弄清楚如何让病人继续服用已经存在的药物——这是我将投入大部分研究资金的地方。

约瑟夫:你谈到了很多导致最初体重增加的原因。你会说这些真的都是不同的吗，或者它们都是一种潜在的失调的表现，这种失调以不同的方式出现，但最终会导致暴饮暴食?

Sharma博士:不，我觉得你有两件事。一种是遗传易感性，有相同压力源和相同行为的人，体重增加的速度不同。但即使你把那些只是暴饮暴食的人作为研究对象，你也会发现人们暴饮暴食的原因有很多:时间管理、把食物当作应对策略、对自己摄入了多少卡路里缺乏了解、同伴压力、习俗、信仰、文化、钱不够、食物不安全等等。这些都是肥胖的社会驱动因素，其中一些可以通过药物来解决。但对很多人来说，根本的问题不是肥胖问题。所以，如果你让一个正在用食物自我治疗抑郁的人，在接受治疗和更好地控制抑郁之后，他们会更好地控制食物摄入量。简单地服用一种药物，比如，增加他们的新陈代谢或降低他们的食欲，而不解决他们的情绪问题，这在医学上是不明智的。

这里有一个警告，我认为这很重要。这是最基本的，但我发现很多人不明白这一点:如果情绪是导致体重增加的因素，治疗不一定会使体重减轻。让我给你一个典型的例子。如果我诊断出某人患有暴饮暴食症，而那个人停止了暴饮暴食，我不一定希望看到体重减轻。我希望看到的是这个人不会再增重了。你实际上在移除的是体重增加的驱动因素，这意味着体重增加停止了。这并不意味着当你停止增重时，你的体重就会减少。

这是一个非常重要的区别，因为很多人认为如果他们停止做那些导致体重增加的事情，他们就应该以某种方式开始减肥。事实上，很多人真的很失望。然后他们说，“你知道吗，我以前经常喝苏打水或者出去吃饭，我的体重在增加。既然我已经改变了我的饮食和生活方式，为什么我的体重还是没有下降?”它不会下降，因为你只是去掉了导致体重增加的东西。这样做的成功之处在于你不再增重了。但这并不意味着你现在就会减肥。这是你的第二步。我们通常不认为这是一个两步的过程。当然还有第三步——保持体重!

约瑟夫:这当然不是我们经常听到的话题。似乎停止体重增加要容易得多。在这方面，你如何估计你自己诊所的成功率?

Sharma博士:在停止体重增加方面，我们将达到80%，如果不是更多的话。在每一个病人体重持续增加的案例中，我们知道有一个问题我们还没有发现，也没有解决。

约瑟夫:你认为有可能让所有人都停止体重增加吗?

Sharma博士:绝对的。防止体重增加通常不需要很多资源。我认为预防体重增加甚至不需要20%的资源如果你试图让人们减肥并保持体重。减肥和保持体重是非常昂贵的;防止体重进一步增加是很容易的。

如果美国的7000万肥胖者都能停止增重，另外2亿没有肥胖但可能超重的人也能停止增重，10年后我们将对人口产生巨大影响，而没有人减重。我认为不需要太多资源，这是可以实现的。这可能不是病人想要的，因为病人都想减肥。我不知道有多少人会为了不增重而花钱。我不认为那里有很大的市场。从医学的角度来看，如果我是家庭医生，我会说，“我一年见你一次，每次见你，你就胖了两磅。”这种情况必须停止。我不再一年见你一次，而是每三个月见你一次。这些都是我认为可以阻止体重增加的方法，也是我们将要关注的。”我认为这是非常可行的。

约瑟夫:这似乎也会增加常规医生门诊之外的接触需求。我们听到很多人对移动健康干预的热情:各种iPhone应用程序和网络程序，帮助你跟踪你吃的食物，等等。你怎么看待这些干预措施?

Sharma博士:那些一直在使用iPhone应用程序的人——不仅仅是一段时间，而且还将继续使用iPhone应用程序的人——做得很对。你能让所有人都使用iPhone应用吗?不，部分原因是这要从iPhone开始．

我们有各种不同的方法。对于一个人来说，它只是出现在医生的办公室。对另一个人来说，这是:“我家里有一个秤，我每天都用，我自动把我的体重直接送到我的医生办公室。”另一个人说，“好吧，我把我的体重发到医生办公室，发到我的脸书主页上，或者发到我的朋友们那里。”下一个人说，“我的事情是，在每个周末，我看我的饮食日记。”另一个人说，你知道吗?我已经开始减肥了。我每周去一次，坐在那里称重。”我其实不在乎。只要对你有效就行。

我们都生活在一个移动的世界里，这不仅是一个传播信息的巨大潜力，而且是提供即时反馈的巨大潜力。所以应用程序告诉我多少我已经吃了,提醒我起床,走几步每小时左右(如果我做和实际措施),追踪我的药物,也许将这信息直接发送给我的医生或药剂师——有很多可能性。问题更多的是，长期而言，是否有足够的人使用这些服务——在短期内，我毫不怀疑这些干预措施会起作用——但就像所有的干预措施一样，它们只有在人们坚持使用时才会起作用。这和吸毒没什么区别。我告诉我的病人，停止你的饮食日记就像停止你的药物治疗。

原则是你永远不会完成。你打算做一段时间，然后停止做的想法是行不通的。最重要的是，肥胖是一种需要终生管理的慢性疾病。所以不要做那些你负担不起的事情，或者那些时间密集到你很快就会用完的事情，或者那些繁重到你根本无法坚持下去的事情。但如果你想坚持下去，那就去做吧。

约瑟夫:把它分成几个阶段怎么样?例如，对于超重和肥胖的病人来说，他们可能会有一个非常积极的减肥阶段，然后是较低的体重维持阶段。

Sharma博士:这就是我常说的:不要做那些你永远不能做的事情来减肥。

约瑟夫:夏尔马博士，谢谢你今天抽出时间和我们讨论这么多方面的问题。

Sharma博士:你很受欢迎。